PLANO DE SAÚDE

TRF-4 anula multa à Unimed porque cliente que a denunciou na ANS perdeu a ação na Justiça Comum

Por Jomar Martins (jomar@painelderiscos.com.br)

A operadora do plano de saúde não pode ser multada por negativa de procedimento cirúrgico, em inquérito administrativo aberto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se o beneficiário-denunciante perdeu a ação judicial em que contestava a falta de cobertura contratual para tal procedimento.

Nesta linha de entendimento, a 3ª Turma do Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF-4) impediu que a Unimed Porto Alegre fosse multada em quase R$ 90 mil pela ANS, transformando em pó o auto de infração lavrado pela falta de cobertura de um procedimento odontológico complementar a uma cirurgia bucomaxilofacial – não previsto no contrato do plano de saúde.

A desembargadora-relatora Vânia Hack de Almeida deu provimento à apelação da operadora por verificar que, no âmbito da Justiça Comum Estadual, não restou comprovada a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou por recusa de atendimento. Tampouco pela urgência que autorizasse a realização do procedimento fora da rede conveniada, às custas da operadora.

‘‘Nesse caso, entendo que inexiste suporte fático à cobrança da multa administrativa, merecendo reforma a sentença’’, fulminou a relatora no acórdão que reformou a sentença.

Ação anulatória

A Unimed Porto Alegre ajuizou ação de procedimento comum, na 6ª Vara Federal da Capital gaúcha, contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), objetivando anular multa no valor de R$ 88 mil. O débito resulta de auto de infração lavrado em 2017 pela ANS, em decorrência de processo administrativo que investigou denúncia de um cliente. Este alegou que a operadora havia se negado a cobrir integralmente os custos de uma cirurgia na mandíbula, para correção da mastigação, o que deveria incluir procedimentos odontológicos.

Na petição, a autora rebateu a alegação, informando que, em novembro de 2016, já havia liberados os procedimentos médicos com cobertura contratual – exceto os odontológicos, sem tal cobertura. Afirmou que a cláusula XI do contrato estabelece as coberturas e procedimentos garantidos, sendo que não está presente a cobertura para profissional fora da rede credenciada nem a utilização de materiais de marca específica sem justificativa clínica, como no caso dos autos. Logo, a aplicação de multa pela ANS seria descabida, uma vez que a cirurgia não se realizou pela insistência do beneficiário em exigir que arcasse com estes custos – e fora da rede credenciada.

Em contestação, a ré argumentou que a autora não foi autuada somente pela negativa de cobertura, mas também, e principalmente, por ter dificultado a realização de procedimentos médicos obrigatórios, não garantindo a cobertura no prazo concedido pelas normas da ANS. Pontuou que o fato de o beneficiário ter bancado as despesas mostra a falta de garantia integral da cobertura.

Sentença de improcedência

Ao analisar os fatos, a juíza federal Daniela Cristina de Oliveira Pertile Victoria chegou à conclusão que a parte autora incorreu na penalidade prevista no artigo 77 da Resolução Normativa 124 da ANS: ‘‘Deixar de garantir ao consumidor benefício de acesso ou cobertura previstos em lei […] Sanção – multa de R$ 80.000,00’’.

A juíza ressaltou que os motivos para a aplicação da penalidade decorrem da cobertura apenas parcial dos procedimentos de cobertura obrigatória, a serem realizados pelos profissionais por ela indicados, pois todos exigiam o pagamento de parte da equipe médica além da cobertura autorizada pela operadora.

‘‘Desta feita, além de não ter havido assistência total (eis que os profissionais indicados teriam cobrado honorários), não foram observados os prazos determinados em regulamentos emitidos pela ANS. Na hipótese, não houve o reconhecimento administrativo da reparação voluntária e eficaz da reclamação em decorrência do não atendimento dos prazos no âmbito da NIP [Notificação de Investigação Preliminar, que visa a solução consensual de conflitos entre operadoras e beneficiários de planos de saúde]. Assim, não verifico ilegalidade a ensejar a anulação do auto de infração, de modo que a improcedência da ação é medida que se impõe’’, justificou na sentença.

A sentença foi contestada pela defesa da Unimed, que interpôs recurso de apelação no TRF-4.

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