Divulgação TJ-SC/Pixabay

O período de carência previsto na contratação de plano de saúde, para internações clínicas e cirúrgicas, não é aplicável a casos de urgência e emergência.

Com esse entendimento, o juiz Marcelo Carlin determinou a uma operadora que cumpra o contrato pactuado para cobrir os valores do procedimento cirúrgico de urgência inicialmente negado a um paciente diagnosticado com colecistite aguda – inflamação da vesícula biliar que se desenvolve em questão de horas. Cabe recurso da decisão.

Necessidade de cirurgia

Em ação protocolada no 2º Juizado Especial Cível (JEC) de Florianópolis, o autor narra que começou a sentir dores abdominais cinco meses após contratar o plano da empresa. Ele procurou atendimento médico e foi encaminhado para a realização de exames. Entretanto, antes de se submeter aos exames, foi acometido por dor súbita e aguda.

A equipe médica, então, confirmou o diagnóstico de colecistite aguda e apontou a necessidade de uma cirurgia de urgência, mas o plano recusou-se a cobrir o procedimento em razão da carência do contrato. O valor cobrado pelo hospital onde o paciente esteve internado foi de R$ 9,7 mil.

Recusa de cobertura

Em contestação oferecida ao juízo, a operadora de saúde alegou que o contrato do autor ainda estava na vigência de carência, fixada em 180 dias para internações clínicas e cirúrgicas. Sustentou também que a cobertura nos casos de urgência e emergência em período de carência limita-se a 12 horas e a serviços ambulatoriais, sem suprir atendimentos hospitalares como internações e cirurgia.

Juiz Marcelo Carlin
Foto: Luís Debiase/Agência Alesc

Ao decidir o caso, o juiz Marcelo Carlin não acolheu a tese da negativa diante da vigência de carência. Apesar de o contrato prever carência de 180 dias para internações clínicas e cirúrgicas, apontou o magistrado, essa condição não é aplicável a casos de urgência e emergência, conforme definido pela lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei número 9.656/98).

‘‘Além disso, o argumento de que a cobertura nos casos de urgência e emergência, no período de carência, limita-se a 12 horas tampouco merece prosperar, sobretudo porque incompatível com a previsão legal acima destacada, a qual se sobrepõe a regras administrativas e não apresenta a referida limitação para os casos de urgência e emergência’’, destacou Carlin.

Falha na prestação de serviço

Como o contrato do autor prevê a cobertura tanto de serviços ambulatoriais quanto hospitalares, prosseguiu o juiz, não há nenhum fundamento para o argumento da ré de que os serviços emergenciais se limitariam a ambulatoriais. Evidente a falha na prestação do serviço, concluiu Carlin, uma vez que ficou demonstrada a situação de urgência/emergência vivenciada pelo autor.

Assim, a sentença determina que o plano de saúde arque com todos os valores referentes ao procedimento cirúrgico, tanto os hospitalares quanto os honorários médicos, no total de R$ 9,7 mil. Sobre o montante, serão acrescidos juros e correção monetária.

Apesar dos transtornos vivenciados pelo autor, o pedido de indenização por dano moral foi indeferido, porque a negativa de cobertura da empresa não lhe causou situações excepcionais, capazes de abalar seus direitos da personalidade. Sobretudo, aponta a sentença, porque a realização do procedimento cirúrgico não foi prejudicada.  (Com informações de Ângelo Medeiros, da Assessoria de Imprensa do TJ-SC)

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5002999-78.2021.8.24.0091 (Florianópolis)