Na ausência de prestador que ofereça o serviço de urgência/emergência, na área geográfica de abrangência do plano de saúde, a operadora deve garantir o transporte do beneficiário e o custeio do tratamento até outro prestador, assim como seu retorno à localidade de origem. É o que revela, em leitura integrada, os artigos 6º e 9º da Resolução Normativa 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, determinou que uma operadora de plano de saúde reembolse, integralmente, as despesas feitas em hospital não credenciado pelos pais de uma bebê recém-nascida. Segundo o colegiado, por não ter assegurado à consumidora a cobertura dos tratamentos médicos abarcados pelo contrato, a conduta da operadora configurou inadimplemento contratual.

De acordo com os autos, poucos dias após o nascimento, a bebê apresentou quadro de grave baixa ou diminuição de consciência e precisou ser intubada na UTI neonatal do hospital onde nascera, em João Pessoa. Foram detectados indícios de síndrome metabólica, a qual somente poderia ser confirmada com exames complexos, que não eram oferecidos na região.

Considerando o risco de morte, a médica responsável pelo caso solicitou a transferência da recém-nascida para o Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, a qual foi autorizada e custeada pela operadora. No hospital paulistano, os exames revelaram o diagnóstico de acidemia isovalérica, o que levou a bebê a ser internada em UTI e intubada, sem previsão de alta, não tendo a operadora do plano de saúde arcado com os custos dessa nova internação.

Internação fora da rede credenciada não foi simples conveniência do beneficiário

Os pais da recém-nascida, que arcaram com os custos da internação em São Paulo, ajuizaram ação para obter da operadora de saúde o reembolso total dessas despesas. O pedido foi julgado integralmente procedente pelas instâncias ordinárias.

No STJ, o relator do recurso da operadora, ministro Marco Buzzi, comentou que, segundo a jurisprudência, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, para tratamento de urgência ou emergência, deve ser limitado ao valor de tabela praticado entre o plano de saúde e as entidades conveniadas.

No entanto, no caso em discussão, ele observou que a internação em hospital não integrante da rede credenciada não decorreu de mera conveniência do beneficiário, mas da impossibilidade técnica de continuidade do tratamento até então fornecido em hospital conveniado – situação que foi devidamente informada à operadora.

Operadora descumpriu artigo da Resolução 259 da ANS

O ministro destacou que, nos termos do artigo 6º da Resolução 259/2011 da ANS, quando não houver prestador, integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência ou emergência demandado na região do beneficiário, a operadora deve garantir o transporte do paciente e o custeio de seu tratamento em um prestador apto a realizar o devido atendimento.

O relator apontou que, caso a operadora descumpra tal exigência, o artigo 9º da resolução da ANS prevê que os gastos do beneficiário com tratamento fora da rede credenciada serão reembolsados integralmente, no prazo de 30 dias.

Ele também ressaltou que a rede credenciada não tinha condições técnicas para prosseguir com o tratamento, diante da incapacidade de obtenção de diagnóstico preciso da doença da bebê.

Nesse cenário, segundo o relator, cabia à operadora, de forma proativa, remover a paciente para uma unidade hospitalar, credenciada ou não, capaz de prestar o atendimento necessário e contratualmente previsto, arcando com os custos do transporte e da internação.

‘‘A despeito de regularmente notificada sobre a necessidade de transferência da paciente, e consequente internamento em outro hospital, não há nos autos notícia de que a empresa tenha adotado qualquer das providências estabelecidas pela ANS para casos como este em julgamento. A operadora limitou-se a custear o traslado da paciente à unidade hospitalar não integrante da rede conveniada, omitindo-se sobre seu dever de, ainda assim, custear o tratamento e relegando aos beneficiários o custeio da internação’’, afirmou Buzzi. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

Número do processo não divulgado em razão de segredo judicial.

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A Primeira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve multa de R$ 700 mil imposta à Victória Comércio de Produtos Hospitalares Ltda, sediada em Porto Alegre, por ter vendido remédios acima dos preços permitidos pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) do Rio Grande do Sul. A decisão foi unânime.

A multa, no valor inicial de cerca de R$ 1 milhão, foi aplicada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que entendeu que a empresa cobrou muito além do permitido pelo medicamento ‘‘Sevelamer 800mg’’, indicado para doença renal crônica.

Na ação ajuizada para tentar anular a multa, a distribuidora alegou que o preço praticado foi resultado de um termo de ajustamento de conduta (TAC) firmado por ela com o Ministério Público do Rio Grande do Sul, a Secretaria de Saúde e a produtora do medicamento.

Após o juízo de primeiro grau julgar o pedido improcedente, o Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF-4) considerou que o TAC celebrado com autoridades estaduais não afasta a competência da União, por meio da Anvisa, para regular os preços no setor. Contudo, o TRF-4 considerou desproporcional o valor da multa e o reduziu ao patamar de R$ 700 mil.

Recurso não impugnou fundamento suficiente para manter a multa

No recurso especial (REsp) aviado no STJ, a distribuidora sustentou que, conforme o artigo 4º da Lei 10.742/2003, a multa seria ilegal, pois a norma é direcionada exclusivamente às empresas produtoras de medicamentos, e não às distribuidoras. Alegou, ainda, que o acórdão do TRF-4 violou o artigo 5º, parágrafo 6º, da Lei 7.347/1985, e ofendeu os princípios da confiança legítima, da proporcionalidade e da razoabilidade.

O ministro Gurgel de Faria, relator do REsp na Primeira Turma, observou que as alegações da empresa recorrente não têm a capacidade de invalidar a aplicação da multa, na medida em que o artigo 4º da Lei 10.742/2003, segundo o entendimento das instâncias ordinárias, não foi o único dispositivo legal que embasou a imposição da sanção.

De acordo com o ministro, a autuação da empresa também foi fundamentada no artigo 8º da Lei 10.742/2003, o qual é suficiente para a manutenção da multa, uma vez que estabelece que o descumprimento de atos estipulados pela CMED, bem como de norma prevista na própria Lei 10.742/2003, sujeita-se às sanções administrativas previstas no artigo 56 da Lei 8.078/1990.

‘‘No caso, conforme se observa do acórdão recorrido, a empresa recorrente teria descumprido atos emanados pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos, na forma do artigo mencionado, pelo que, independentemente da aplicação ou não do artigo 4º em relação àquela, a sanção se manteria por conta de outro fundamento que nem sequer foi impugnado no apelo’’, declarou.

Assinatura de TAC não exclui a atuação da Anvisa

Quanto à alegação de violação ao artigo 5º, parágrafo 6º, da Lei 7.347/1985, o relatou afirmou que até poderia ser considerada, se as mesmas autoridades que firmaram o TAC tivessem, em desrespeito aos limites daquele acordo, fixado a multa.

Contudo, o ministro apontou que o TAC – firmado para disciplinar questão relacionada à prestação de saúde no Rio Grande do Sul – não tem o efeito de excluir a atuação da Anvisa, a qual agiu em âmbito distinto (regulação do setor farmacêutico e dos preços de medicamentos).

Sobre o valor da multa, Gurgel de Faria ressaltou que, nos termos da jurisprudência do STJ, ele só poderia ser alterado em recurso especial se fosse flagrantemente irrisório ou excessivo, situação não verificada no caso. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

Leia o acórdão no REsp 1.916.816

Leia o acórdão do TRF-4