A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por unanimidade, que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear exames realizados no exterior. Segundo o colegiado, salvo disposição contratual expressa, a legislação exclui a obrigação de cobertura para procedimentos fora do país, não se aplicando, nesses casos, o parágrafo 13 do artigo 10 da Lei 9.656/1998.

O processo diz respeito a uma paciente que acionou a Justiça após a Unimed Marília Cooperativa de Trabalho Médico ter negado o custeio de um teste genômico indicado por sua médica para orientar o tratamento. A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de natureza taxativa, além de não ter sido solicitado por médico geneticista e não estar disponível no Brasil.

Em primeira instância, a ação foi julgada procedente. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a decisão, considerando irrelevante que o exame seja realizado no exterior, já que a coleta do material ocorre no Brasil. A decisão ressaltou que não há exame equivalente no país e que a exigência de prescrição exclusiva por geneticista afronta a autonomia médica.

Ao recorrer ao STJ, a operadora sustentou, entre outros argumentos, que o artigo 10 da Lei 9.656/1998 restringe a cobertura ao território nacional, salvo previsão contratual expressa.

Lei limita a cobertura a procedimentos realizados no Brasil

A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, afirmou que a Lei 9.656/1998 impõe aos planos de saúde a obrigação de arcar com os procedimentos realizados exclusivamente no Brasil. Segundo ela, o artigo 10 da norma que regula o plano-referência determina que a assistência médico-hospitalar seja garantida apenas dentro do território nacional.

A relatora apontou que a interpretação do artigo 1º, parágrafo 1º, inciso I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, em conjunto com o artigo 10 da Lei 9.656/1998, evidencia que a área de abrangência dos planos de saúde, onde a operadora deve assegurar todas as coberturas contratadas, está restrita ao território nacional.

Nancy Andrighi ainda citou decisões anteriores do próprio colegiado que reforçam essa posição, como o julgamento do REsp 1.762.313, que validou a negativa de custeio de procedimento internacional, e, mais recentemente, o do REsp 2.167.934, em que a Terceira Turma rejeitou a cobertura do exame Mammaprint justamente por ter sido realizado fora do país.

‘‘Assim, salvo se houver previsão em cláusula contratual, o legislador expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior, não sendo aplicável, portanto, a regra do parágrafo 13 do artigo 10 da Lei 9.656/1998 nessas circunstâncias’’, concluiu ao dar parcial provimento ao recurso para julgar a ação improcedente. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

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REsp 2197919

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que é possível o prosseguimento de uma ação de execução mesmo diante da ausência de pronunciamento do juízo arbitral acerca do contrato que a instrumentaliza, no qual há a pactuação de cláusula compromissória.

De acordo com os autos, uma empresa fornecedora de produtos alimentícios ajuizou execução de títulos decorrentes do contrato firmado com um restaurante. Em embargos à execução, o restaurante alegou incompetência daquele juízo estatal, por haver cláusula arbitral no contrato.

O caso chegou ao STJ após o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) determinar a suspensão do processo de execução até o juízo arbitral se manifestar sobre a validade do título executivo.

Apenas a execução atinge patrimônio do devedor

A relatora do recurso especial (REsp), ministra Nancy Andrighi, destacou que é do árbitro o poder-dever de resolver qualquer controvérsia sobre existência, validade e eficácia da cláusula compromissória e do contrato que a contém.

Por outro lado, a ministra ressaltou que a jurisprudência do STJ considera possível o imediato ajuizamento de ação de execução de um título executivo, mesmo que o contrato do qual se originou contenha cláusula compromissória. Conforme explicou, o juízo estatal é o único que pode promover a penhora e a execução forçada do patrimônio do devedor.

Por esse motivo, Nancy Andrighi enfatizou que não seria justo exigir que o credor, portador de título executivo, fosse obrigado a iniciar um processo arbitral apenas para obter um novo título do qual já entende ser titular.

Suspensão da execução não é automática

A relatora apontou a possibilidade de coexistência do processo de execução com o procedimento arbitral. ‘‘A simples existência de cláusula compromissória arbitral não é suficiente, por si só, para impedir o ajuizamento de eventual ação de execução ou para fundamentar a sua extinção’’, completou.

Ela reconheceu a possibilidade de suspensão da execução, mas observou que tal ato não pode ocorrer de forma automática, apenas pelo fato de haver cláusula compromissória no contrato. Segundo disse, para a suspensão da execução, é necessário requerimento do interessado ao juízo estatal.

No entendimento da ministra, a falta de instauração do procedimento de arbitragem pela executada, para discutir questões relativas ao contrato que possam influenciar na execução, não justifica a suspensão desta até a decisão do juízo arbitral. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

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REsp 2167089